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Bonnes feuilles extraites du chapitre 10 de Jean-Paul Gaudillière, Caroline Izambert et Pierre-André Juven, Pandémopolitique, réinventer la santé en commun, Paris, La Découverte, janvier 2021.

Fin avril 2020, sur Mediapart, le blog des Économistes atterrés commence à publier une analyse des liens entre le SARS-CoV-2 et l’anthropocène. Benjamin Coriat signe le premier texte de la série, consacré aux possibles origines anthropiques du virus : « Ce que nous disent d’abord les épidémiologistes, c’est que le SARS-1, comme le SARS-2 (comme un nombre incalculable de virus aujourd’hui répertoriés) sont membres d’une même famille de maladies : celle des zoonoses, c’est-à-dire de maladies provoquées par des virus présents dans l’animal, et qui – dans certaines circonstances – se transmettent à l’homme (l’inverse étant aussi possible). Ce que nous disent ensuite les scientifiques, c’est ce fait fondamental que les zoonoses, au cours des dernières décennies, sont en pleine expansion et ne cessent de se multiplier : VIH, SARS1, H1N1, H5N1, Ebola, MERS, SARS2… ne sont que les expressions les plus connues de ces nouvelles affections. […] Le SARS2 […] était parfaitement prévisible. Parfaitement attendu. Mille signaux – les précédentes zoonoses – indiquaient que l’une d’entre elles, à un moment ou à un autre, ne disparaîtrait pas d’elle-même, et se transformerait en une pandémie durable, et qu’après celle-là, il en viendrait d’autres, beaucoup d’autres »1Les Économistes atterrés, « SARS2 et Anthropocène : significations et enjeux pour la politique publique », Mediapart, 30 avril 2020..

La prise en compte des relations entre déforestation, perturbation des écosystèmes et ouverture de nouvelles chaînes de transmission des pathogènes, de leurs « réservoirs » dans la faune sauvage aux humains, offre un scénario plausible des origines de la pandémie. Mais ce n’est pas la seule façon dont le SARS-CoV-2, le confinement et la crise écologique ont été liés.

La discussion sur les transports aériens, pendant et après le confinement, en illustre une autre modalité, plus inattendue. Ce secteur est l’un des plus touchés par la crise. Les réponses à la crise varient. Répondant ainsi à Élisabeth Borne, ministre du Travail, qui avait promis « l’avion zéro carbone, l’avion à hydrogène pour 2035 » pour sauver le secteur, les députés François Ruffin et Delphine Batho ont ainsi déposé, le 30 juin, un projet de loi visant à diminuer le trafic aérien. Les motifs sont clairs : le secteur est responsable de 10 % des émissions de gaz à effet de serre françaises et « l’on peut largement s’en passer. Ce n’est pas un besoin vital. Une grande partie des vols sont non essentiels. » D’où la proposition de créer un quota carbone individuel de transport aérien, tout en précisant que « la décroissance organisée du secteur aérien doit s’accompagner d’une sécurité sociale professionnelle, d’une réorientation vers des industries plus nécessaires, répondant à nos besoins essentiels, vers des activités compatibles avec les limites planétaires »2Proposition de loi n° 3164 visant à instaurer un quota carbone individuel pour limiter l’usage de l’avion, Assemblée nationale, enregistrée le 30 juin 2020..

La pandémie a ainsi donné une ampleur inédite aux débats sur les activités économiques, leurs relations aux besoins et à la crise écologique. Le secteur de la santé ne saurait faire exception.

De la crise écologique comme source de pathologies…

À peine le tournant de la santé globale pris (voir le chapitre 7), la crise écologique et l’anthropocène se sont invités dans les arènes de la santé internationale avec la proposition de mise à l’agenda d’une « santé planétaire ». Le surgissement de ce nouvel horizon pour l’action accompagne la montée en puissance de l’expertise et des mobilisations sur le changement climatique. Il en est une sorte d’extension au domaine de la santé : les implications sanitaires de dégradations environnementales devenues « globales », menaçant les régulations les plus fondamentales du système Terre, suscitent de plus en plus d’inquiétude.

Le rapport publié en 2015 par The Lancet clarifie la notion de santé planétaire3Sarah Whitmee et alii, « Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of the Rockefeller Foundation-Lancet Commission on planetary health », Lancet, n° 386, 2015, p. 1973-2028.. Pour ses auteurs, les gains de l’après-guerre en matière de santé (objectivable par l’augmentation de l’espérance de vie) seraient aujourd’hui rendus fragiles et réversibles du fait de notre usage des ressources naturelles, « injuste, inefficace et non soutenable ». Les déséquilibres fondamentaux discutés depuis des années et résultant des activités anthropiques visées sont associés au changement climatique, à l’acidification des mers, à la dégradation des sols, aux pénuries croissantes en eau, à la perte rapide de biodiversité et à la croissance de la population. Sur chacun d’eux, le rapport dresse un constat glaçant, avant d’interroger leurs conséquences sur la santé.

Celles du changement climatique sont par exemple de trois ordres : des modifications dans la distribution et les circulations des agents responsables de maladies parasitaires et infectieuses du fait des nouvelles conditions de température et d’humidité ; les problèmes de nutrition résultant, pour certaines populations, de la moindre production de nourriture ; les effets de la multiplication des vagues de chaleur et des événements extrêmes, en particulier pour les personnes âgées. Les scénarios qui concernent les maladies transmissibles telles que la malaria sont les mieux documentés.

S’agissant des effets de la réduction de la biodiversité, le rapport reprend une synthèse élaborée en 2015 par l’OMS et la Convention sur la biodiversité à travers trois axes : 1. les causes humaines de réduction de la biodiversité limitent la capacité des écosystèmes à rendre des « services » essentiels, en particulier « la fourniture d’air pur et d’eau propre, la mise à disposition de ressources permettant la découverte et la production de thérapies, le soutien des cultures et des valeurs spirituelles » ; 2. les personnes les plus touchées par ces changements sont déjà socialement à risque, et n’ont pas accès à une protection sociale adéquate ; 3. les risques majeurs sont ceux induits par la perte de biodiversité agricole, laquelle joue un rôle crucial pour la production alimentaire et le contrôle de la transmission des pathogènes de la faune sauvage aux populations humaines4UNEP, Convention on Biological Diversity, WHO, Connecting Global Priorities. Biodiversity and Human Health, WHO/CBD, Genève, 2015, <www.who.int/globalchange/publications/biodiversity-human-health/en>.. (…)

L’ensemble de ces analyses et critiques portent sur ce qui était déjà au cœur de la santé environnementale dans les années 1970, lorsque la question des pollutions et des expositions aux produits chimiques est devenue un enjeu de mobilisations sociales à la croisée des mouvements écologistes, féministes et de consommateurs – à savoir le refus des formes prises par la production et la consommation de masse qui mettent en danger la santé des humains.

…à la soutenabilité problématique du système de santé

Depuis, un autre registre de critique a pris de l’importance. Il remet en cause les systèmes de santé eux-mêmes pour leurs effets sur l’environnement et leur capacité à induire, par leurs dysfonctionnements, de nouvelles pathologies.

Cette thématique n’est pas non plus totalement nouvelle. Sur la lancée des mouvements pour la santé des femmes et des mouvements s’opposant à la psychiatrie asilaire, les années 1970 ont ainsi insisté sur les conséquences de la « médicalisation » entendue comme une appropriation, par la profession médicale, de problèmes sociaux traités comme des maladies pouvant justifier une intervention thérapeutique, éventuellement de l’ordre du médicament. Dans notre cadre de réflexion, le point décisif est qu’un lien a été tissé entre médicalisation et « surconsommation » de biens et de services médicaux, sans que ces réflexions ne mobilisent l’écologie. À quelques exceptions près…

Une des plus emblématiques est la discussion sur la généralisation des résistances aux antibiotiques. Les historiens Scott Podolsky et Christoph Gradmann nous ont rappelé que le problème de l’acquisition par des souches bactériennes de la capacité à ne plus être affectée par la présence de tel ou tel antibiotique est aussi ancien que les recherches sur les sulfamides et la pénicilline5Christoph Gradmann, « Re-Inventing Infectious Disease : Antibiotic Resistance and Drug Development at the Bayer Company 1945-1980 », Medical History, n° 60, 2016, p. 155-180 ; Scott Podolski, The Antibiotics Era. Reform, Resistance and the Pursuit of a Rational Therapeutics, Johns Hopkins University Press, Baltimore, 2015.. Avec la diversification des antibiotiques et le passage à une production de masse, chiffrée en dizaines de millions de tonnes, dans les années 1950 et 1960, le problème a changé trois fois de nature.

Premièrement, il a suscité des inquiétudes pour la santé humaine : plus répandues, présentes avant même que les bactéries ne rencontrent des antibiotiques à l’occasion d’un traitement, certaines résistances, portées notamment par les staphylocoques, ont très tôt rendu difficile la prise en charge.

Deuxièmement, la réponse consensuelle qui consistait à miser sur l’innovation et à résoudre les problèmes par la découverte d’une nouvelle génération de molécules a perdu de son pouvoir de conviction dans la mesure exacte où l’industrie pharmaceutique a désinvesti ce type de recherche (voir le chapitre 8) – pour partie en réponse à la transition démographique et à l’effacement perçu des maladies infectieuses dans les pays du Nord qui sont aussi ceux des marchés de masse et socialisés.

Troisièmement, la biologie des résistances a changé avec la découverte, dans les années 1970, de mécanismes génétiques par lesquelles les bactéries peuvent faire circuler et s’échanger des mini-chromosomes porteurs de gènes de résistance. Le paysage est ainsi devenu celui d’une diffusion accélérée et d’une accumulation au sein des mêmes souches de ces facteurs, avec la perspective du « super-germe », la bactérie insensible à tous les antibiotiques existants ; laquelle deviendra, pour la tuberculose, une réalité dès la fin des années 2000.

Enfin, et c’est ici le plus important, les antibiotiques ont très tôt été associés à deux types d’usage : en médecine et en agriculture, ce qui a décuplé leur consommation. L’élevage industriel les a utilisés en masse, à la fois pour prévenir les infections (comme en médecine humaine mais dans des quantités sans commune mesure, du fait de leur incorporation systématique aux rations alimentaires) et comme adjuvants de croissance, les zootechniciens et les biochimistes industriels ayant montré qu’ils permettaient d’obtenir plus de viande.

Les controverses à répétition sur l’ampleur des résistances, leur impact sur la santé humaine et les mesures de régulation à prendre pour les contrer ont donc porté sur des pratiques de production, de prescription et de consommation qui concernaient tant le système de santé que l’agriculture industrielle. Avec, selon les moments et les lieux, une mise en cause plus ou moins forte de la responsabilité des uns et des autres ; avec des mesures de régulation visant tel ou tel segment de marché, tel ou tel usage.

Pour ne mentionner qu’un exemple, si les médecins de santé publique britanniques ont vite été convaincus de l’origine humaine des résistances, diffusé l’idée que les souches résistantes pouvaient passer de la ferme à la clinique et obtenu l’interdiction des aliments supplémentés en antibiotiques, tel n’a pas été le cas aux États-Unis6Klaas Kirchhelle, Pyrrhic Progress. The History of Antibiotics in Anglo-American Food Production, Rutgers University Press, New Brunswick, 2020.. Là, le lien entre pratiques agricoles et apparition de résistances en médecine humaine a été fortement contesté ; l’élite médicale a dénoncé le poids des industriels et leur influence (via la publicité) sur les (mauvaises) pratiques de prescription. Le problème a donc été défini comme avant tout médical, résultant de la structuration du système de santé, plus précisément du lien entre maximisation du marché et extension de la prescription, entre usage thérapeutique et usage préventif. La demande des patients, le défaut de formation et le lobbying de l’industrie étant à l’origine de mauvaises pratiques de santé (ou du moins jugées telles après trois décennies). Ces médecins voulaient limiter et optimiser la consommation par la définition et la promotion de « bonnes pratiques » professionnelles.

Si, aujourd’hui, pour l’OMS, la généralisation à la planète et l’intensification des résistances est une des premières menaces sur la santé des populations, si l’élevage industriel reste une cause majeure de sa persistance, le problème a pris une nouvelle dimension avec la pollution aux antibiotiques des milieux naturels. Ceux-ci sont présents dans les eaux à proximité des grands centres urbains, des grands établissements de soin et, surtout, des usines de production des principes actifs. Ils sont désormais intégrés à la palette des pollutions pharmaceutiques dont se préoccupe l’Organisation de coopération et de développement économiques. Comme toutes les organisations internationales concernées désormais, l’OCDE ne prône pas seulement une meilleure surveillance et une amélioration des procédés industriels pour limiter les rejets, mais aussi une « réduction de la consommation excessive de médicaments »7OCDE, Pharmaceutical Residues in Freshwater. Hazards and Policy Responses, OCDE, Paris, 2019, <www.oecd.org/publications/pharmaceutical-residues-in-freshwater-c936f42d-en.html>..

Le système de santé n’est donc pas indemne de la crise écologique, de la mise en cause de ses effets iatrogènes et de la revendication d’une transition vers un régime de pratiques moins consommatrices en objets et en êtres vivants. L’évocation, lors du Ségur, de la nécessité d’une transition écologique à l’hôpital, illustrée par l’impérative réduction de la consommation de plastique à usage unique, est certainement anecdotique et un tantinet perverse face à des soignants plaidant à juste titre pour un investissement de ressources d’un tout autre type. Elle n’en symbolise pas moins l’urgence qui pointe.

Écologie, besoins et activités : une politique de l’essentiel ?

La pandémie de Covid-19 a remis à l’ordre du jour une discussion sur les besoins « essentiels » en tant qu’étape obligée pour imaginer un monde « soutenable », agissant en fonction du caractère limité des ressources, mais aussi tenant compte des conséquences de nos actions, des effets anthropiques globaux des modèles hégémoniques de production et de consommation. Mais que peut bien signifier l’expression « besoins essentiels » dans ce contexte de transition écologique ?

Cette catégorie a occupé une place centrale dans les théories critiques de l’aliénation, en particulier dans les années 1970, quand la société de consommation semblait encore promise à un bel avenir, quand l’austérité n’était pas encore systématiquement associée à la politique et qu’apparemment le problème majeur des habitants des pays industrialisés était de moins en moins celui de l’accès et de plus en plus celui de l’insatisfaction et des inégalités persistantes. « L’individu socialisé par la consommation n’est plus un individu socialement intégré mais un individu incité à vouloir “être soi-même” en se distinguant des autres et qui ne leur ressemble que par ce refus, canalisé socialement dans la consommation, d’assumer par une action commune la condition commune », écrivait ainsi André Gorz, un des premiers théoriciens de l’écologie politique 8André Gorz, Métamorphoses du travail, quête du sens, Galilée, Paris, 1988..

Dans ce contexte, « essentiel » peut être compris comme opposé à « artificiel », voire « faux ». Comment fonder une telle distinction ? Au risque du schématisme, on relève deux registres de réponses.

Le premier renvoie à une forme de naturalisme. Les besoins essentiels sont ceux dont la satisfaction est indispensable à la continuation de la vie. Dans l’acception la plus biologique, ce sont les besoins des corps : manger, dormir, ne pas avoir froid ou soif, et par extension ne pas être malade. Dans une acception plus historique ou culturelle, ce sont les besoins reconnus collectivement comme constitutifs d’une existence humaine : être en sécurité, avoir accès à l’éducation, à des espaces naturels, jouir d’une bonne santé, entendue comme un « état de bien-être physique, psychique et social ».

Le second registre ne fait pas intervenir la nature, mais la morale. Les besoins essentiels sont ceux dont la satisfaction ne remet pas en cause l’humanité de soi et de l’autre. Le problème de ces montées en généralité est qu’elles ne donnent que des éléments de réponse très limités sur ce à quoi il est légitime de tenir, et comment il est possible non pas de faire le tri entre « authentiques » et « artificiels », mais de tenir compte des limites, par exemple celles des ressources naturelles, pour hiérarchiser les besoins, définir des priorités et « sortir du consumérisme »9Razmig Keucheyan, Les Besoins artificiels. Sortir du consumérisme, Zones, Paris, 2019..

Sous cet aspect, la politique des besoins est profondément liée à l’histoire de l’écologie politique, de la critique du productivisme et de celle de la planification bureaucratique. Dans son premier ouvrage sur la question, en 1978, le même Gorz insistait sur cette relation : « Le choix écologiste n’est pas incompatible avec le choix socialiste libertaire ou autogestionnaire, mais il ne se confond pas avec lui. Car il se situe à un autre niveau, plus fondamental : celui des présupposés matériels extra-économiques, car la technique n’est pas neutre : elle reflète et détermine le rapport du producteur au produit, du travailleur au travail, de l’individu au groupe et à la société, de l’homme au milieu ; elle est la matrice des rapports de pouvoir, des rapports sociaux de production et de la division hiérarchique des tâches. Des choix de société n’ont cessé de nous être imposés par le biais de choix techniques. […] L’inversion des outils est une condition fondamentale au changement de société. »

La critique du système des besoins a pris une acuité particulière chez les intellectuels critiques de l’Europe de l’Est soviétisée, du fait de leur expérience de l’État bureaucratique et de la conjonction de la priorité aux infrastructures industrielles et de pénuries de biens de consommation courante. Élève du philosophe hongrois György Lukács, Agnès Heller s’est ainsi intéressée à la « théorie des besoins chez Marx », en quête d’alternative à la « dictature sur les besoins » établie par l’alliance entre monopole d’exercice du pouvoir par le parti, nationalisation des dispositifs de production et planification technocratique et centralisée10Agnes Heller, La Théorie des besoins chez Marx, 10-18 UGE, Paris, 1978..

Pour Heller, la question centrale porte sur ce qui peut fonder une hiérarchie légitime entre les besoins. C’est-à-dire sans placer celui qui opère en position d’extériorité par rapport au système des besoins de la société ; sans recourir à ces deux opérations de force caractéristiques de la dictature sur les besoins que sont : 1. la non-reconnaissance violente d’un besoin (le parti décide que la voiture familiale est une aspiration petite-bourgeoise) et 2. le fait de proclamer certains besoins satisfaits par la structure sociale et donc sans objet (il n’est pas nécessaire d’accéder aux médicaments des firmes capitalistes, puisque le système de santé soviétique répond à tout). « Si l’on reconnaît la validité de tous les besoins et si l’on admet la légitimité de leur satisfaction, la détermination des priorités présuppose l’existence d’un système social institutionnalisé différent de celui qui divise les besoins respectivement en besoins réels et irréels. »11Idem, « Les “vrais” et les “faux” besoins », Mouvements, n° 54, 2008, p. 13-33.

Mais alors comment imaginer une transformation de ces hiérarchies, si ceux qui en pâtissent sont dépourvus de pouvoir et prisonniers des attentes générées par le système existant des besoins ? Pour Heller, la réponse ne peut résider dans le recours à une élite qui aurait conscience du bien commun comme pourrait l’être une élite d’écologistes scientifiques. La possibilité d’une alternative tient en une démocratisation radicale de la politique des besoins, autrement dit au fait d’exploiter les ressources de la politique pour donner place aux « besoins radicaux » dans les structures économiques, politiques et sociales. Pour Heller, les besoins radicaux sont ceux qui (comme chez Marx) sont portés par des « personnes qui ont des besoins dont elles sont conscientes, des besoins formés dans le cadre de la société donnée mais dont la satisfaction n’est possible que par le dépassement de celle-ci ». Il faut immédiatement ajouter qu’il n’existait pas de solution miracle pour la philosophe oppositionnelle : pas de séparation radicale entre besoins radicaux et non radicaux, pas de système alternatif unique et surtout pas d’acteur ou de groupe social privilégié pour accoucher du futur. Les mouvements porteurs des besoins radicaux sont pluriels, soutiennent des valeurs différentes et contradictoires, d’où le caractère incontournable du jeu démocratique qui doit présider à leur action et à leur coalition.

Il semble que l’on soit loin des débats sur la pandémie… Pourtant, nombre des discussions sur le « monde d’après » portent précisément sur la légitimité des systèmes des besoins de nos sociétés productivistes, sur ce à quoi nous tenons et que nous voulons préserver, avec toutefois une très grande incertitude sur ce qui fonde la légitimité des choix alternatifs, au-delà du respect des grands équilibres écologiques, sur les modalités de définition de ces choix. Quelles sont les activités suspendues et à ne pas reprendre telles quelles ? Pourquoi sont-elles dangereuses ou superflues ? Comment éviter que ceux qui en ont la charge et en dépendent ne paient le prix d’une transition ? Quelles activités promouvoir ou inventer à leur place ?

C’est ce que donne, par exemple, à voir la consultation en ligne organisée, entre autres, par WWF – make.org et ses 165 000 participants –, qui a mis au premier rang des sujets de préoccupation l’alimentation et la santé, tout en plébiscitant la relocalisation des activités « stratégiques » (ou « essentielles », « indispensables »), la réévaluation environnementale et sociale des politiques publiques, l’augmentation de la durée de vie des produits, le soutien aux circuits courts, etc.12<https://make.org/FR-fr/consultation/le-monde-dapres/top-ideas>.. Le paradoxe de cette conversation renouvelée par les effets économiques et sociaux de la pandémie est que, comme dans l’essentiel de la littérature sur les alternatives à la catastrophe qui vient, la santé n’est jamais mentionnée, comme si, dans ce domaine, à la différence de tous les autres, légitimité et soutenabilité n’étaient pas problématiques.

Prêter attention, prendre la mesure et redéfinir les priorités : vers un triage écologique en santé ?

Ainsi se pose la question de l’existence et de la désirabilité d’un triage « écologique » dans le champ de la santé. On l’a vu, le triage est une série d’opérations pratiques de sélection, d’affectation et d’usage des ressources destinées aux activités de prévention et de soin. Du point de vue de l’analyse, un registre particulier de triage suppose un système de catégories et de valeurs invoquées dans le choix des cibles et des outils mobilisés pour agir, par les institutions et les acteurs participant des divers mondes de la santé.

L’émergence d’un triage écologique en santé a moins d’une décennie. Celui-ci concerne principalement le champ de la santé environnementale avec son cortège de controverses publiques, de conflits d’expertise, de lobbying et de mobilisations associatives. La prise en compte du problème des perturbateurs endocriniens en est l’exemple princeps.

Les « perturbateurs endocriniens » sont des substances chimiques massivement utilisées dans l’industrie et dans la vie quotidienne, disséminées dans l’environnement, et identifiées comme interférant avec les régulations hormonales participant de l’intégrité des organismes animaux et humains. Notons que la catégorie n’est pas née, dans les années 1990, de la seule recherche académique mais de l’interaction entre des chercheurs engagés, épidémiologistes et écologistes, et des mouvements sociaux, à savoir, aux États-Unis, le mouvement pour la santé des femmes et les organisations environnementales13Barbara Demeneix, Cocktail toxique. Comment les perturbateurs endocriniens empoisonnent notre cerveau, Odile Jacob, Paris, 2017 ; Nathalie Jas et Jean-Paul Gaudillière, « Perturbateurs endocriniens, expertise et régulation en France et en Amérique du Nord », Sciences sociales et santé, vol. 34, n° 3, 2016, p. 5-18.. Les perturbateurs endocriniens ont donc d’emblée été identifiés comme responsables de troubles dans les écosystèmes et de troubles à la santé publique. Ces derniers concernaient, initialement, les systèmes reproducteurs et leur fonctionnement : anomalies du développement des organes reproducteurs, réduction de la qualité du sperme, précocité sexuelle chez les filles, etc. Tous les travaux sur les perturbateurs endocriniens font l’objet de controverses à répétition concernant aussi bien la nature des modèles ou des systèmes expérimentaux que les résultats obtenus avec tel ou tel produit. Il suffit de se rappeler l’ampleur et la durée des controverses sur la toxicité du bisphénol A pour le mesurer14Sarah Vogel, Is it safe ? BPA and the Struggle to Define the Safety of Chemicals, University of California Press, San Francisco, 2012..

L’étendue de ces controverses a bien sûr partie liée avec les enjeux industriels afférents à l’utilisation de ces substances et le monopole d’expertise détenu par les industriels qui les produisent. Mais l’histoire de la confrontation à propos des perturbateurs endocriniens n’est pas réductible au rôle de la grande industrie chimique capitaliste. Elle tient aussi au fait que leur émergence a profondément déstabilisé l’expertise toxicologique. Les propriétés qui leur sont attribuées remettent en cause les modèles de compréhension du lien entre concentrations et effets des substances toxiques qui étaient hégémoniques dans la toxicologie, qu’elle soit académique, industrielle ou réglementaire. Avec les perturbateurs endocriniens, ces relations ne sont plus linéaires. L’impact n’augmente pas avec la dose : il peut être très grand à faible dose et diminuer ensuite ; les seuils qui fondaient la possibilité de définir des doses limites d’exposition sont souvent inexistants. Les perturbateurs endocriniens se révèlent récalcitrants au contrôle, hostiles à la mécanique bien huilée des régulations administratives.

Un quart de siècle après leur apparition, ils sont désormais associés, de façon plus ou moins forte ou déterministe, à une palette de pathologies humaines : aux troubles de la reproduction, mais aussi à l’augmentation continue de l’incidence de certains cancers, du sein en particulier, de maladies métaboliques liées aux dysfonctionnements de la thyroïde, de maladies neurocognitives résultant de perturbations des étapes précoces du développement. Le débat sur leur implication et, plus généralement, sur la part des expositions chimiques dans l’incidence croissante d’autres maladies chroniques est ouvert, mais il n’est désormais plus hétérodoxe de tenir pour acquis que les quatre familles de maladies chroniques les plus importantes en termes de « fardeau global » – les cancers, les maladies cardio-vasculaires, les maladies métaboliques et les affections respiratoires – sont en grande partie attribuables à des modifications de l’environnement, dont l’accumulation des effets de perturbation endocrinienne15Armelle Andro et Jean-Paul Gaudillière, « Trouver des systèmes de production qui respectent d’abord les plus fragiles. Entretien avec Alfred Spira », Mouvements, n° 98, 2019, p. 83-94..

Enjeu majeur pour la santé publique, ils sont donc devenus des objets éco-sanitaires cibles de multiples initiatives et mobilisations visant à en contrôler les usages et les effets. Ainsi, en France, les mobilisations, en particulier celles lancées par le réseau environnement santé (RES), ont abouti à l’interdiction du bisphénol A dans les biberons puis dans les contenants alimentaires.

Quel genre de priorisation est à l’œuvre dans les arènes qui discutent de leur utilité, de leurs usages et de leurs effets sanitaires ?

Le premier niveau tient à l’évaluation de leur rôle dans telle ou telle maladie chronique, et donc à l’importance à donner à une politique de prévention prenant pour cible la réduction des expositions. Quelle hiérarchie des causes attribuables pour quelle hiérarchie des cibles ?

Le deuxième niveau concerne la généralité des perturbations endocriniennes et donc la communauté de destin entre animaux et humains créée par les expositions. Faut-il traiter différemment les effets sur la santé humaine et ceux sur les écosystèmes ? Faut-il viser les expositions résultant de l’alimentation ou celles induites par les effluents et la pollution des rivières ?

Le dernier niveau est celui de la priorisation des interventions. Quelles substances considérer, alors que la liste des perturbateurs officiellement reconnus en compte déjà des centaines ? Faut-il essayer d’obtenir leur interdiction ou, compte tenu de l’importance des besoins de certaines molécules, miser sur un usage contrôlé passant par la définition de seuils et de techniques de confinement ?

C’est sur ce dernier plan que les conflits ont eu les effets les plus originaux. Les lieux du triage des perturbateurs endocriniens se sont en effet déportés. Pour nombre d’activistes, l’interdiction par l’État était la cible privilégiée et la mise en évidence experte des risques sanitaires un point de passage obligé. Les limites d’une approche substance par substance ont conduit à redéfinir les termes de la priorisation. L’expérience du bisphénol A l’illustre parfaitement : son interdiction s’est accompagnée d’une substitution par le bisphénol C, sans changement des modes de production et des usages ; or le bisphénol C semble tout aussi voire plus dangereux que son prédécesseur. Il est donc vain de s’épuiser à obtenir des interdictions ciblées sans politique des usages et de leurs alternatives, laquelle ne peut se borner à l’appel à l’État. La mise en place d’incitations au remplacement, dans la production et la consommation, se joue aujourd’hui autant dans les villes et communautés territoriales, via leurs politiques d’achats et d’éducation, qu’au niveau du Parlement et du ministère de l’Environnement.

Au-delà de cette configuration exceptionnelle, que pourrait être un triage écologique en santé ?

Si elle en est sans doute la question centrale, précisons d’emblée que, pour être en phase avec les perspectives de l’écologie politique, la soutenabilité ne peut être réduite à la prise en compte du caractère « renouvelable » des ressources. On ne peut se contenter d’une approche purement instrumentale examinant, par exemple, combien d’énergie d’origine fossile est consommée par une activité ou combien de déchets plastiques non recyclés sont produits. Il s’agit de prêter attention aux écosystèmes et à ce qui se joue en lien avec le futur de l’ensemble de la biosphère, par exemple, lorsque les chaînes de transmission des micro-organismes changent radicalement de nature.

Deuxième précaution, la soutenabilité n’est pas une affaire malthusienne, un problème d’inadéquation entre production des ressources et croissance de la population. C’est la pire manière de poser la question des limites, car elle vise la croissance démographique dans le Sud global en écartant la signification politique de l’extraordinaire différentiel de consommation avec le Nord global. Ces inégalités sont telles que l’on parle du « facteur 32 », à savoir le ratio entre l’empreinte écologique de la consommation d’un Américain moyen et celle d’un habitant du Burkina Faso. En termes de dépenses de santé par habitant, entre les États-Unis et la République démocratique du Congo, le facteur n’est plus de 32 mais de 300 !

Troisième précaution, prêter attention aux conséquences des opérations productives ou des interventions sanitaires pour substituer des règles vertes aux règles d’or budgétaires suppose de prendre la mesure des situations. Si les analyses coûts/efficacité sont au cœur du triage économique, du côté du triage écologique ce sont les flux de matières, les analyses de cycle de vie, les calculs d’empreinte ou les niveaux d’émissions. La première évaluation des émissions de carbone de l’industrie pharmaceutique, publiée en 2019, portait sur quinze des plus grandes entreprises (les seules à avoir publié des chiffres). Elle a malgré tout permis de conclure que, contrairement aux proclamations de ces firmes censées incarner la chimie fine et propre, l’intensité d’émission du secteur équivaut à celle de l’industrie automobile ! De plus, les écarts entre entreprises sont extrêmes : Eli Lilly émettait ainsi en 2015 cinquante fois plus de carbone que Roche16Lotfi Belkhir et Ahmed Elmeligi, « Carbon footprint of the global pharmaceutical industry and relative impact of its major players », Journal of Cleaner Production, n  214, 2019, p. 185-194..

Introduire l’écologie dans notre panorama de la pandémopolitique ouvre donc sur deux types de questions.

Les premières, les mieux balisées, prennent en compte les liens entre crise écologique, anthropocène et santé. Ceux-ci mettent à l’agenda l’introduction de nouveaux besoins et de nouveaux critères de définition des cibles et de choix des moyens des politiques de santé (publique) pour prendre au sérieux les « externalités » sanitaires résultant de la dégradation des écosystèmes et de la biosphère. Dans cette perspective, le triage écologique est comparable au triage épidémiologique que pratique la santé publique ou à la médecine sociale axée sur la réduction des inégalités.

Plus fondamentalement, l’écologie politique interroge les pratiques de triage, leurs relations aux besoins. Admettre que les ressources sont limitées et que la croissance continue des consommations ne peut plus être l’horizon du progrès impose un réexamen décisif de la façon dont le paradigme de l’accès et la multiplication des actes ont dominé les réflexions de la gauche sur les politiques de santé. De ce point de vue, il n’existe pas de triage écologique isolé, mais plutôt un horizon de refondation du triage à partir du débat démocratique sur les besoins et les politiques de santé. Les arènes qui comptent en la matière ne sont donc pas seulement celles, classiques, des politiques publiques, mais bien celles de ce que l’on pourrait qualifier d’arènes de la démocratie éco-sociale.

Notes

Notes
1 Les Économistes atterrés, « SARS2 et Anthropocène : significations et enjeux pour la politique publique », Mediapart, 30 avril 2020.
2 Proposition de loi n° 3164 visant à instaurer un quota carbone individuel pour limiter l’usage de l’avion, Assemblée nationale, enregistrée le 30 juin 2020.
3 Sarah Whitmee et alii, « Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of the Rockefeller Foundation-Lancet Commission on planetary health », Lancet, n° 386, 2015, p. 1973-2028.
4 UNEP, Convention on Biological Diversity, WHO, Connecting Global Priorities. Biodiversity and Human Health, WHO/CBD, Genève, 2015, <www.who.int/globalchange/publications/biodiversity-human-health/en>.
5 Christoph Gradmann, « Re-Inventing Infectious Disease : Antibiotic Resistance and Drug Development at the Bayer Company 1945-1980 », Medical History, n° 60, 2016, p. 155-180 ; Scott Podolski, The Antibiotics Era. Reform, Resistance and the Pursuit of a Rational Therapeutics, Johns Hopkins University Press, Baltimore, 2015.
6 Klaas Kirchhelle, Pyrrhic Progress. The History of Antibiotics in Anglo-American Food Production, Rutgers University Press, New Brunswick, 2020.
7 OCDE, Pharmaceutical Residues in Freshwater. Hazards and Policy Responses, OCDE, Paris, 2019, <www.oecd.org/publications/pharmaceutical-residues-in-freshwater-c936f42d-en.html>.
8 André Gorz, Métamorphoses du travail, quête du sens, Galilée, Paris, 1988.
9 Razmig Keucheyan, Les Besoins artificiels. Sortir du consumérisme, Zones, Paris, 2019.
10 Agnes Heller, La Théorie des besoins chez Marx, 10-18 UGE, Paris, 1978.
11 Idem, « Les “vrais” et les “faux” besoins », Mouvements, n° 54, 2008, p. 13-33.
12 <https://make.org/FR-fr/consultation/le-monde-dapres/top-ideas>.
13 Barbara Demeneix, Cocktail toxique. Comment les perturbateurs endocriniens empoisonnent notre cerveau, Odile Jacob, Paris, 2017 ; Nathalie Jas et Jean-Paul Gaudillière, « Perturbateurs endocriniens, expertise et régulation en France et en Amérique du Nord », Sciences sociales et santé, vol. 34, n° 3, 2016, p. 5-18.
14 Sarah Vogel, Is it safe ? BPA and the Struggle to Define the Safety of Chemicals, University of California Press, San Francisco, 2012.
15 Armelle Andro et Jean-Paul Gaudillière, « Trouver des systèmes de production qui respectent d’abord les plus fragiles. Entretien avec Alfred Spira », Mouvements, n° 98, 2019, p. 83-94.
16 Lotfi Belkhir et Ahmed Elmeligi, « Carbon footprint of the global pharmaceutical industry and relative impact of its major players », Journal of Cleaner Production, n  214, 2019, p. 185-194.